第１回：2021年 9月26日（日）　専用申込フォーム
【協力塾用】

塾申込者が一括でご入力・お申し込みください。
同一の塾でも複数の教室がある場合には、教室ごとに申し込みしてください。
申込者が20人以上の場合には、本ページ最下部の名簿フォーマット（Excelシート）をダウンロードし、そのExcelシートをアップロードしてください

●全項目をご入力ください。「▶︎」は入力必須項目です。
●半角カタカナは文字化けの原因となりますので、ご使用にならないでください。

▶︎貴塾名

▶︎教室名

▶︎塾申込者名

▶︎教室・郵便番号

ハイフンあり 例）960-8068

▶︎教室・住所

▶︎教室・電話番号

▶︎教室・メールアドレス

▶︎教室・メールアドレス(確認用)

▶︎受験人数

受験会場

1.福島会場：福島成蹊高等学校（福島市上浜町5-10）
2.郡山会場：郡山女子大学（郡山市開成3 丁目25-2）
3.いわき会場：磐城緑蔭中学校・高等学校（いわき市平南白土字勝負田11）
4.会津 会場：会津若松ザベリオ学園中学高等学校（会津若松市西栄町1-18）
5.塾会場：貴塾

生徒登録（20名以下の場合）

番号 姓 名 性別 受験会場
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20

名簿アップロード
（20名以上の場合）

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